医疗服务的生产和供给具有复杂的技术经济特征，存在严重的市场失灵，且事关社会公平和正义。在推进我国医疗体制改革、建立公平高效的医疗服务体系过程中，不仅要增加政府财政投入，扩大准入和完善竞争机制，而且必须同步改革传统的医疗行政管理体制，建立基于公平规则和透明程序的新的医疗卫生监管体系。

高世楫（国务院发展研究中心发展战略和区域经济部副部长）
张 安（国家发改委经济体制与管理研究所发展战略室副主任）
徐兰飞（国家发展改革委经济体制与管理研究所）

    过去20多年中,我国在医疗服务的供给主体、融资机制、付费方式、医疗机构治理结构以及政府监督管理体制等主要领域都进行了重要的改革探索，推动了医疗服务行业的发展。但医疗改革的步伐与日益增长的多元化医疗服务需求之间仍然存在着较大的差距，改革过程中出现的措施不配套和体制不协调导致财政供养不足、医疗服务市场扭曲、医疗机构治理机制不健全以及政府职能“越位、错位、缺位”等各种弊端同时并存,民众“看病难、看病贵”的问题日益突出。

    要建立与我国经济社会发展阶段相适应的、公平有效的医疗服务体系，需要全面推进医疗服务机构治理机制、医疗服务供给筹资机制、医疗服务领域竞争机制和医疗服务体系监管体制等多层次的改革。由于医疗服务的技术经济特征复杂，所以必须建立有效的医疗服务监管体系，才能够有效动员社会资源、提高公共资金效率、维护公平竞争、保证服务质量、维护消费者权益，最终达到提高医疗服务效率和维护社会公平的目的。

医疗服务领域的市场失灵和政府干预

    现代医疗和卫生服务包括了面向大众疾病防御的公共卫生服务和为个体提供疾病治疗的医疗服务，形成了一个涵盖医药和医疗器械的研制和生产、卫生防疫和病菌传播的监控、疾病诊断、医疗、看护、金融服务和家庭看护在内的较长的产业链，构成一个庞大的产业群体。医疗卫生服务不仅在国民和政府支出中占有较大的比例，而且在一个国家的经济和政治活动中占有非常重要的地位。

    公共卫生服务一般具有纯公共物品性质，其中主要包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫，病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及等等。在公共卫生领域，政府必须为这类项目提供充足的资金，由政府机构直接提供或向其他机构付费购买以确保这类服务的有效供给。

    公共卫生以外的医疗服务，主要是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理等方面的服务，以及与之相联系的其他服务，如提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿等。医疗服务往往不只是简单地由患者向医疗机构购买服务，而且涉及到政府或保险公司等第三方付费机制。因此在医疗服务领域，存在患者、医生、医疗机构、付费机构（政府或保险公司）和医疗服务购买组织等众多利益主体，构成了非常复杂委托代理或交易关系。

    首先，医生与患者之间存在着严重的信息不对称。医生具有专业优势，在诊治病人的过程中往往需要根据实际情况相机处置，具有很大自由裁量权，而病人没有必要的专业知识和信息对医生的行为和结论进行监督和评估。这种低可度量性，使医疗服务的数量和质量合同难以标准化，市场激励机制无法有效运行，其结果是很容易产生“诱导性需求”。

    其次，由于个人对医疗需求的不确定性，生病面临的生命风险和医疗费用成本巨大的风险，往往超越家庭的承受能力，所以就必须引入政府或商业保险。这种第三方付费机制容易导致道德风险，病人和医生都有动力不计成本地使用和提供过多的和昂贵的医疗服务。

    同时，在私人性质的医疗保险市场存在明显的“逆向选择”效应，导致保险成本上升，并使部分患病风险较高的人得不到保险。同时保险公司为筛选投保对象而需要支付较高的管理成本。

    另外，在出现第三方付费后，常常会出现购买医疗服务时付费方的市场支配力量（即买方垄断）；同时，由于医疗服务的专业性强，某个医院或医院集团也可能出现医疗服务提供的卖方市场支配力，这都会使医疗服务市场难以形成有效竞争。 

    除上述原因决定了医疗领域难以形成有效竞争外，医疗服务同时与社会公平与正义有关。现代社会的一个基本理念是所有人都应享有基本健康保障的权利，让每个人获得基本的医疗服务是社会繁荣进步的标志。但政府在保障公民享有基本健康权利的时候，必然需要使用公共资源（资金），这里同样存在如何提高稀缺资源（公共资金）使用效率，更好满足各类社会需求的问题。

    总之，医疗服务的生产和供给具有复杂的技术经济特征，存在严重的市场失灵，无法完全依靠市场机制实现资源的最优配置，且事关社会公平和社会正义，因而现代国家的政府都必须在生产、供给、购买和消费等多层次进行干预(参见表1)。无论是出于资源配置效率考虑，还是出于社会公平考虑，政府的有效干预和积极介入是任何一个国家的医疗服务事业有效发展运行的重要前提。

    为应对市场失灵和实现社会公平，政府或是采取措施为市场的有效运行创造必要的条件；或是直接提供市场无法供给或供给不足的基本医疗服务。一般来说，政府对医疗服务供给进行干预的方式包括直接提供、付费购买与进行监管。直接提供是指政府直接举办并管理医疗机构，为相关人群提供医疗服务。付费购买是指政府向医疗机构（包括公立医院、私人营利医院和私人非营利医院）购买医疗服务（补贴消费者或直接向医院付费）。监管是指由监管机构根据规则对医疗服务各个环节的交易关系进行直接干预，包括对医疗服务领域的准入、价格、质量、竞争秩序等内容的监管。

    政府在为全社会提供医疗服务时可以承担不同功能，发达市场经济国家的医疗服务系统因而呈现丰富的多样性，其效率也有较大差别。英国是由政府通过税收直接举办医疗机构为全民提供免费医疗服务的典型，美国则主要依靠雇主为雇员购买商业保险、政府通过税收为老人和低收入者提供免费医疗保险，而承保人向公立、非营利和营利性医院购买医疗服务。同英国的全覆盖相比，美国有4000多万人（约占总人口16%）没有任何医疗保险，而且其社会的医疗和卫生支出占GDP的比重为英国的两倍。2003年，美国全社会医疗卫生总支出占GDP比重为15%，英国为7.7%；其中美国的政府支出占社会总支出44%，英国为84%，而在1965年，美国为22%，英国为86%。

医疗服务监管的对象、范围和手段 

    在任何一个国家中，政府在医疗服务领域都是同时集提供者、付费者和监管者于一身。概括地讲，政府对医疗服务的监管是指“政府运用公共权力制定和实施规则与标准，以约束所有独立运营的医疗服务机构（公共非营利机构、私人营利机构和私人非营利机构），从而确保医疗服务提供的效率和公平”。

1.医疗服务的监管内容

    由于医疗服务领域存在大量的市场失效，所以需要监管医疗服务及其提供者的准入、质量、价格，通过建立合适的激励机制解决医患双方的信息不对称问题，为竞争机制发挥作用创造必要的条件。通过对市场准入、公共补贴、非营利机构不分配利润政策执行和市场秩序的监管，建立和维护不同性质的医疗服务提供者公平竞争的环境，从而提高资源的配置效率。

医疗服务监管的具体内容主要包括：

    准入监管：医师、护士要经过资格考试和认证；医疗机构的设立要符合医疗机构基本标准、医疗机构设置规划、医疗机构管理条例；医疗设备要符合质量要求；药品质量要符合《药品管理法》的规定。
质量监管：对病人的责任以及为其提供最佳的医疗服务和专业护理，其中包括医疗机构等级认证、药品质量的考核等。

    价格监管：主要包括对诊疗项目和药品的价格监管。对于需要政府付费购买的医疗服务或政府直接管理的公立医院，价格监管日益成为控制医疗服务成本、减少公共支出的重要手段。

    公共补贴监管：公共补贴一般是指国家和政府为保证医疗服务提供的可及性和公平性，向公立医疗机构提供的财政支持（定项或者定额补助）或者政策优惠（税收优惠和土地使用）。对公共补贴的监管涉及公共补贴的合法性以及合理性，其中主要包括对公共资源（公共资金）使用的绩效审计、业绩评估以及成本—收益分析。
不分配利润政策监管：登记为非营利机构的医疗卫生机构不能向其控制人分配任何净利润。因此，不分配利润政策监管主要涉及到对非营利性医疗机构财务收支状况、利润分配等方面的监管。

    表2从监管的对象和监管干预的环节总结了医疗监管的基本领域。